본인부담상한제 (소득분위별 상한액·환급·신청)
본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득수준별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 국민건강보험공단이 대신 부담해 돌려주는 제도입니다. 큰 병이나 장기 치료로 의료비가 많이 나온 가구의 부담을 덜어줍니다. 고액 의료비를 한시적으로 지원하는 재난적의료비, 정부 지원 제도의 큰 그림은 정부 지원금 개요를 같이 확인하세요. 이 글은 본인부담상한제 하나만 깊이 다룹니다.
본인부담상한제란
가입자(피부양자 포함)가 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 요양기관에 낸 건강보험 본인일부부담금의 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 그 초과액을 공단이 부담합니다.1 즉 아무리 의료비가 많이 나와도 건강보험 적용 진료에 대한 본인부담은 소득수준별 상한선까지만 지면 되는 구조입니다.
상한제 제외 — 비급여·전액본인부담
상한제가 적용되는 것은 건강보험이 적용되는 진료의 본인일부부담금입니다. 비급여 항목(상급병실료 차액, 미용·성형 등)과 전액본인부담금은 상한제 계산에서 제외됩니다. 따라서 영수증상 본인부담 총액과 상한제 적용 대상 금액은 다를 수 있습니다.
바로 이 점에서 재난적의료비 지원과 구분됩니다. 본인부담상한제는 건강보험 급여 항목의 본인부담금을 소득분위 상한까지 사후에 자동 정산하는 상시 제도인 반면, 재난적의료비는 비급여를 포함해 과도하게 발생한 의료비를 소득기준·질환기준을 따져 한시적으로 지원하는 별도 신청 제도입니다. 비급여 부담이 큰 경우에는 두 제도를 함께 검토하는 것이 좋습니다.
소득분위는 어떻게 정해지나
여기서 소득분위는 소득세 기준이 아니라 연평균 건강보험료 수준으로 나눈 구간입니다. 1년 동안 낸 건강보험료를 저소득에서 고소득 순으로 줄 세워 1분위(가장 낮음)부터 10분위(가장 높음)까지 나누고, 분위가 낮을수록 상한액도 낮게 정해집니다.1 따라서 본인이 어느 분위인지는 납부한 건강보험료 수준에 따라 결정되며, 정확한 분위는 국민건강보험공단에서 확인할 수 있습니다. 직장가입자·지역가입자 모두 각자의 보험료를 기준으로 분위가 매겨집니다.
소득분위별 상한액 (2026년 기준)
상한액은 건강보험료 수준(소득분위)에 따라 다르게 정해지며, 매년 1월경 전년도 물가변동률을 반영해 결정됩니다. 2026년 진료분에 적용되는 상한액은 다음과 같습니다.2
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 843만원 | 1,096만원 |
소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많이 돌려받습니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 같은 분위라도 더 높은 별도 상한액이 적용됩니다.2 직전 2025년 상한액은 1분위 89만원~10분위 826만원이었습니다.3 특정 연도의 의료비에는 그 연도에 고시된 상한액이 적용되므로(2025년 진료분은 2026년 8월경 환급, 2026년 진료분은 2027년 8월경 환급), 신청·환급 시점에는 해당 연도 상한액을 확인해야 합니다.
얼마나 돌려받나 — 환급 계산 예시
환급금 계산은 단순합니다. 1년간 낸 건강보험 본인부담금 총액에서 소득분위별 상한액을 뺀 금액이 환급됩니다. 국민건강보험공단이 안내하는 계산 예시로 방식을 보면 다음과 같습니다.1
- 예시 1: 한 해 동안 여러 병원에서 본인부담금 770만원(A병원 500만·B병원 200만·C약국 70만)을 냈고 보험료 수준이 하위 50%이며 요양병원에 120일을 초과 입원한 경우 → 770만원 − 상한액 227만원 = 543만원 환급. (요양병원 120일을 초과하지 않았다면 더 낮은 상한액 162만원이 적용됩니다.)
- 예시 2: 한 해 동안 본인부담금 550만원(A병원 400만·B병원 100만·C약국 50만)을 냈고 보험료 수준이 하위 10%이며 요양병원 120일 이하인 경우 → 550만원 − 상한액 87만원 = 463만원 환급.
여기서 ‘보험료 하위 50%’는 소득분위로 4~5분위, ‘하위 10%’는 1분위에 해당합니다. 이처럼 본인의 보험료 분위에 따라 적용 상한액이 달라지고, 낸 본인부담금에서 그 상한액을 뺀 만큼을 돌려받는 구조입니다.
위 예시의 상한액은 해당 진료 연도 기준이며, 본인의 실제 환급액은 진료 연도에 고시된 소득분위별 상한액을 적용해 계산됩니다. 2026년 진료분이라면 위 표의 2026년 상한액(1분위 90만~10분위 843만원)을 기준으로 초과분을 돌려받습니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 돌려받는 금액이 커지므로, 의료비 지출이 많았던 해에는 본인이 환급 대상인지 반드시 확인해 보는 것이 좋습니다.
요양병원 120일 초과 입원은 상한액이 다르다
같은 소득분위라도 요양병원에 연간 120일을 초과해 입원한 경우에는 더 높은 별도 상한액이 적용됩니다.2 예를 들어 2026년 기준 1분위는 일반 상한액이 90만원이지만 요양병원 120일 초과 시에는 143만원, 10분위는 843만원 대신 1,096만원이 적용됩니다. 즉 요양병원 장기입원의 경우 상한선이 높아져 환급받는 기준이 그만큼 올라갑니다.
이 별도 상한액은 진료 연도의 요양병원 입원일수를 기준으로 판정되며, 120일을 넘겼는지에 따라 같은 사람도 적용 상한액이 달라집니다. 위 환급 계산 예시 1에서 하위 50% 가입자가 120일 초과 시 227만원, 미초과 시 162만원 상한을 적용받은 것이 이 차이입니다.1
사전급여와 사후환급
상한제는 두 가지 방식으로 적용됩니다.1
- 사전급여: 같은 요양기관에서 진료받아 그해 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면, 환자는 상한액까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 청구합니다. 다만 요양병원은 2020년 1월 1일부터 사전급여 적용에서 제외되어, 요양병원 비용은 사후환급으로만 정산됩니다.1
- 사후환급: 여러 병·의원·약국에서 낸 본인부담금을 1년 단위로 합산해, 보험료 수준에 따른 상한액을 넘으면 그 초과액을 공단이 다음 해 8월말경에 돌려줍니다.1
대부분의 환자는 여러 병원을 이용하므로 실제로는 사후환급이 일반적입니다. 병원마다 그 자리에서는 정상적으로 본인부담금을 내고, 1년치를 공단이 합산해 상한액을 넘는 만큼 이듬해 8월말경 돌려주는 흐름입니다. 따라서 한 해에 병원비가 많이 나왔다면 당장은 상한제 혜택이 체감되지 않더라도, 이듬해 여름 공단의 환급 안내를 놓치지 않는 것이 중요합니다.
사후환급 신청
사후환급 대상이 되면 공단이 지급 대상자에게 지급신청서를 보냅니다. 신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 적어 다음 창구 중 하나로 국민건강보험공단 지사에 신청하면 됩니다.1
- 방문: 가까운 국민건강보험공단 지사
- 전화: 공단 고객센터 1577-1000(평일 09~18시)
- 인터넷: 정부24, 공단 홈페이지, 모바일앱 The건강보험
- 팩스·우편: 지급신청서 제출
계좌는 진료받은 본인 명의로 신청하는 것이 원칙이며, 부득이하게 대리인이 신청할 때는 추가 서류가 필요합니다.1 대상 여부는 안내문을 기다리지 않고 The건강보험 앱이나 공단 홈페이지의 ‘본인부담상한액 초과금 조회/신청’에서 직접 확인할 수도 있습니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제는 무엇인가요? 1년간 건강보험 적용 진료의 본인부담금 합계가 소득분위별 상한액을 넘으면 초과액을 공단이 돌려주는 제도입니다.1 비급여·전액본인부담은 제외됩니다.
상한액은 얼마인가요? 2026년 기준 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지이며, 소득이 낮을수록 상한액이 낮습니다.2 매년 물가변동률을 반영해 결정됩니다.
사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요? 사전급여는 같은 병원에서 최고상한액 초과 시 즉시 적용되고, 사후환급은 여러 기관 합산액을 다음 해 8월경 돌려주는 방식입니다.1
환급은 자동으로 되나요? 공단 안내를 받은 뒤 초과금 조회/신청으로 계좌를 등록해 신청합니다. 요양병원 120일 초과 입원은 별도의 더 높은 상한액이 적용됩니다.1
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국민건강보험공단, 「본인부담액상한제 제도개요」, https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada14200m01.do (2026-06-04 확인). “2024년 소득분위별 상한액 — 1분위 87만·2~3분위 108만·4~5분위 167만·6~7분위 313만·8분위 428만·9분위 514만·10분위 808만원. 요양병원 120일 초과 1분위 138만~10분위 1,050만원. 사전급여·사후환급(다음 해 8월경 환급)으로 운영.” ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7 ↩8 ↩9 ↩10 ↩11 ↩12
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국민건강보험공단, 「본인부담상한제 안내(연도별 소득분위 상한액)」, https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?mode=view&articleNo=10946900 (2026-06-04 확인). “2026년 일반 상한액 — 1분위 90만·2~3분위 112만·4~5분위 173만·6~7분위 326만·8분위 446만·9분위 536만·10분위 843만원. 요양병원 120일 초과 1분위 143만~10분위 1,096만원.” ↩ ↩2 ↩3 ↩4
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보건복지부, 「2025년 건강보험 본인부담상한제 소득구간별 상한액」(사전정보공표, 첨부 PDF), https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10107010000&bid=0047&act=view&list_no=1486195 (2026-06-04 확인). “2025년 일반 상한액 — 1분위 89만·2~3분위 110만·4~5분위 170만·6~7분위 320만·8분위 437만·9분위 525만·10분위 826만원.” ↩